六政辦秘〔2023〕37號

各縣區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門、有關(guān)直屬機(jī)構(gòu)，中央、省駐六安有關(guān)單位：

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 (中發(fā)〔2020〕5號) 、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》 (皖政辦〔2019〕15號) 等文件精神，全面落實(shí)《政府工作報(bào)告》 (六政〔2023〕1號) 關(guān)于“推進(jìn)慢特病精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)防融合”的要求，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用效率，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢特病精細(xì)化管理工作通知如下：

一、工作目標(biāo)

堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，加強(qiáng)慢特病“篩查、宣教、干預(yù)、治療”全過程精細(xì)化管理，以落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢特 病按人頭包干付費(fèi)管理為抓手，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“杠桿”作用，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，降低參保患者住院率，逐步實(shí)現(xiàn)“慢特病發(fā)病率降低、基層就診率提升、慢特病患者住院率下降、醫(yī)保基金使用效率提高”的目標(biāo)。

二、基本原則

(一)醫(yī)防融合,分級診療。優(yōu)化常見多發(fā)慢特病的基層診療和健康管理流程，以高血壓、糖尿病等慢特病健康管理為切入點(diǎn)，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高重點(diǎn)人群管理實(shí)效。全面落實(shí)分級診療制度，建立基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)慢特病預(yù)防保健、疾病治療和健康管理的有效融合，努力提高基層門診就診率、慢特病健康管理率與控制率，降低重特大疾病發(fā)生率。

(二) 試點(diǎn)先行，統(tǒng)籌推進(jìn)。金寨縣、霍山縣在 2022 年已開展的慢特病按人頭包干付費(fèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2023 年將省定70組慢特病病種全部納入管理范圍并在全縣推開；其他縣區(qū)2023年結(jié)合實(shí)際，在省定70組慢特病病種范圍內(nèi)確定高血壓、高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病、糖尿病胰島素治療、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病8組以上病種作為試點(diǎn)病種，2024年全面推開。

(三) 保障基本，建立機(jī)制。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療保障需求，建立健全“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制慢特病人群醫(yī)療費(fèi)用增長和促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的作用。

三、主要任務(wù)

(一)全面篩查，夯實(shí)慢特病精細(xì)化管理基礎(chǔ)。采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、65歲以上老年人免費(fèi)健康體檢、入戶走訪、 電話隨訪等多種形式，組織基層醫(yī)務(wù)人員全面開展參保城鄉(xiāng)居民慢特病篩查工作，摸清查明轄區(qū)范圍慢特病患者信息，健全全民健康檔案并落實(shí)動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)，全面開展慢特病證核查年檢，病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，保留其待遇享受資格；不符合標(biāo)準(zhǔn)或在一個(gè)參保年度內(nèi)未發(fā)生門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，取消其待遇享受資格。

(二) 壓實(shí)責(zé)任，分級分類強(qiáng)化健康管理。實(shí)行不同人群分級分類管理。對健康人群，加強(qiáng)健康宣教、提高其疾病預(yù)防意識、倡導(dǎo)健康生活方式；對亞健康人群，積極主動(dòng)干預(yù)，確保小病不發(fā)，大病遲發(fā)；對未達(dá)到慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，及時(shí)納入“兩病”門診保障范圍；對慢特病患者，分級分類建立健康檔案，實(shí)行“一人一檔”分類管理，并開展日常隨訪、監(jiān)測，實(shí)行健康干預(yù)，做好健康管控，進(jìn)一步提高患者診療行為依從率、降低慢特病急性發(fā)作率、重癥發(fā)生率。

(三) 健全機(jī)制，全面落實(shí)有序分級診療。建立外轉(zhuǎn)病種負(fù)面清單制度，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，壓實(shí)轉(zhuǎn)診責(zé)任，形成以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心的較為完善的有序分級診療模式，基本構(gòu)建“布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、急危重癥和疑難雜癥不出省、康復(fù)回基層”的目標(biāo)。

(四) 強(qiáng)化管理，做實(shí)做細(xì)醫(yī)保基金包干付費(fèi)。縣區(qū)按試點(diǎn)病種近3年城鄉(xiāng)居民慢特病患者基本醫(yī)保報(bào)銷的門診和住院費(fèi)用年均值的90%為基準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用增長、基金承受能力、慢特病的醫(yī)療需求、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整等因素，合理測算病種包干標(biāo)準(zhǔn)。以鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 參保城鄉(xiāng)居民門診慢特病人頭數(shù)和病種包干標(biāo)準(zhǔn)，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 年度包干總額， 負(fù)責(zé)一個(gè)年度包干區(qū)域內(nèi)參保慢特病患者發(fā)生的除意外傷害、普通門診及“兩病”門診外所有醫(yī)藥費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 可按人頭將慢特病的門診和住院費(fèi)用交由村衛(wèi)生室 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站) 包干。包干資金結(jié)余由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) 和村衛(wèi)生室 (社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)按一定比例分配，包干資金超支則按一定比例分擔(dān)。慢特病按人頭包干付費(fèi)資金從醫(yī)共體總額預(yù)算資金中列支。參保慢特病患者醫(yī)保政策待遇、報(bào)銷方式等保持不變。

(五) 嚴(yán)格考核，切實(shí)提升醫(yī)保基金使用效率。縣區(qū)要制定慢特病精細(xì)化管理績效評價(jià)辦法，將健康管理率、控制率、住院發(fā)生率等核心指標(biāo)納入考核內(nèi)容，本著“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，建立考核結(jié)果與包干結(jié)余留用資金分配、超支費(fèi)用分擔(dān)掛鉤機(jī)制。結(jié)余留用資金分配與超支費(fèi)用分擔(dān)比例由縣區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。縣區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委應(yīng)于每年3月底前完成上年度考核，考核結(jié)果報(bào)縣區(qū)政府。市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委對各縣區(qū)實(shí)施情況進(jìn)行評估，評估結(jié)果報(bào)市政府。

四、工作要求

(一) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。做好慢特病精細(xì)化管理是促進(jìn)醫(yī)防融合的重要舉措，是提高醫(yī)保基金使用效率的重要抓手，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的重要任務(wù)，已列入市政府重點(diǎn)工作任務(wù)和市委深改委改革事項(xiàng)。各縣區(qū)政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密部署，統(tǒng)籌慢特病精細(xì)化管理工作，逐級分解責(zé)任到鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) ，定期調(diào)度工作進(jìn)展；縣區(qū)醫(yī)保局主動(dòng)承擔(dān)慢特病精細(xì)化管理方案制定、統(tǒng)計(jì)分析、檢查督查等工作；縣區(qū)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)做好慢特病精 細(xì)化管理和公共衛(wèi)生服務(wù)有效銜接，發(fā)揮部門合力，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)；醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要按分級診療的原則，引導(dǎo)慢特病患者有序就醫(yī)，指導(dǎo)和監(jiān)督鄉(xiāng)村基層醫(yī)務(wù)人員做好公共衛(wèi)生和疾病防控工作，做實(shí)健康促進(jìn)、慢特病防治和健康管理工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街 道) 要做好慢特病精細(xì)化管理組織推動(dòng)工作，督促基層醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要做好慢特病知識宣教、患者健康評估、用藥指導(dǎo)、分級診療等工作，細(xì)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測分析，據(jù)實(shí)上報(bào)慢特病精細(xì)化管理各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

(二) 加強(qiáng)推進(jìn)落實(shí)。各縣區(qū)要加快推動(dòng)工作落地，2023年5月30日前，制定出臺本縣區(qū)慢特病精細(xì)化管理工作實(shí)施方案，并報(bào)市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委備案；2023年6月30日前，召開慢特病精細(xì)化管理工作動(dòng)員會，進(jìn)行安排部署；2023年7月起，全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保慢特病按人頭包干付費(fèi)管理，明確基金包干預(yù)算及支付、考核辦法，并加強(qiáng)調(diào)度督查，確保慢特病按人頭包干付費(fèi)管理工作取得實(shí)效。

(三)加強(qiáng)跟蹤問效。各縣區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)慢特病精細(xì)化管理工作的跟蹤問效，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障慢特病患者治療合理需求的前提下，因病施治，合理用藥，規(guī)范執(zhí)行70組慢特病病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和住院指征。要堅(jiān)持月分析、季調(diào)度，將慢特病精細(xì)化管理納入綜合醫(yī)改重點(diǎn)工作，強(qiáng)化統(tǒng)籌推進(jìn)和考核問效。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院中心藥房要保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢特病藥品的日常供應(yīng)。

(四)加強(qiáng)政策協(xié)同。各縣區(qū)要將慢特病精細(xì)化管理工作與65歲以上老年人免費(fèi)健康體檢有機(jī)結(jié)合，與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障和規(guī)范化管理專項(xiàng)行動(dòng)有機(jī)結(jié)合，與落實(shí)日間病床、同病同保障等支付方式改革有機(jī)結(jié)合，不斷加強(qiáng)政策協(xié)同。針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)慢特病管理的精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)慢特病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早診治。

(五) 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各縣區(qū)要采取形式多樣的宣傳方式，加大對慢特病精細(xì)化管理政策措施和典型案例的宣傳力度，引導(dǎo)廣大群眾健康生活，合理就醫(yī)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員，特別是鄉(xiāng)村基層醫(yī)務(wù)人員參與的積極性和主動(dòng)性，為慢特病精細(xì)化管理工作落地實(shí)施營造良好氛圍。

(六) 加強(qiáng)監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師管理，按規(guī)定認(rèn)真核驗(yàn)就診人員信息，嚴(yán)禁醫(yī)患串通弄虛作假、串換藥品、超范圍開具處方等行為。參保人員轉(zhuǎn)借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使 用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定予以處理。